Équipe mobile PHV : accompagner le vieillissement pour prévenir la rupture de parcours

Vieillir fait souvent évoluer les besoins, les capacités, les habitudes de vie et parfois l’équilibre construit depuis de nombreuses années. Pour une personne en situation de handicap, ces changements peuvent aussi questionner son entourage et les professionnels qui l’accompagnent. Comment repérer les premiers signes ? Adapter le domicile ? Soutenir un proche aidant qui s’épuise ? Préparer un changement de lieu de vie sans provoquer de rupture ?

C’est pour répondre à ces situations que l’Adapei 33 a créé l’Équipe Mobile Personnes Handicapées Vieillissantes. Une équipe qui se déplace là où vit la personne, croise les expertises du handicap et de la gérontologie et travaille avec l’ensemble des acteurs déjà présents autour d’elle.

Décryptage d’un dispositif qui cherche avant tout à accompagner, sécuriser et fluidifier les parcours.

L’objectif n’est pas de remplacer les professionnels déjà présents.

« L’équipe ne se substitue pas aux dispositifs existants. Elle apporte une expertise supplémentaire et un relais dans la coordination du parcours entre les partenaires et les équipes déjà en place. »

Sa particularité tient justement à ce croisement entre deux champs d’expertise longtemps traités séparément, le handicap et la gérontologie.

« Aujourd’hui, le vieillissement des personnes en situation de handicap est complexe. Il nécessite une interdisciplinarité et une expertise qui associent handicap et gérontologie. »

Un accompagnement construit autour de trois publics

L’action de l’équipe s’organise autour de trois grands axes.

Auprès des personnes handicapées vieillissantes, elle repère les difficultés, réalise des évaluations, propose des adaptations et accompagne les orientations.

Auprès des familles et des proches aidants, elle apporte information, écoute et soutien, tout en restant attentive aux signes d’épuisement.

Enfin, auprès des professionnels, elle joue un rôle de ressource, d’aide à la décision et d’appui dans les situations complexes ou les transitions.

Une intervention commence généralement par une rencontre avec la personne dans son environnement. Selon les besoins, les évaluations peuvent ensuite être réalisées en binôme. L’équipe fait le lien avec les différents intervenants, service d’aide à domicile, médecin, mandataire, établissement ou autre partenaire, tout en recherchant autant que possible l’implication de la personne dans les décisions concernant son propre projet de vie.

Quand une transition devient nécessaire, l’enjeu est de l’anticiper. L’équipe peut rechercher un lieu correspondant au profil et aux besoins de la personne puis faciliter la transmission des informations nécessaires aux futurs accompagnants.

Une situation accompagnée récemment illustre cette approche.
Sollicitée par un CLIC pour une personne porteuse de trisomie 21 et présentant une maladie d’Alzheimer diagnostiquée, l’équipe est intervenue alors que son état de santé évoluait et que son aidante principale s’épuisait. Plusieurs réponses ont pu être travaillées simultanément : augmentation de la PCH, recherche de temps de répit et d’une place en accueil de jour, mais aussi mise en place d’outils au domicile pour faciliter le repérage dans l’espace.

Des regards complémentaires pour trouver des réponses très concrètes

Infirmière coordinatrice, éducatrice spécialisée, aide-soignante ou AES, psychologue, ergothérapeute et médecin composent l’équipe. Chacun apporte son expertise et permet d’observer la situation sous un angle différent : santé, autonomie, environnement, vie sociale, psychologie ou adaptation du logement.

Les évaluations sont réalisées en binôme selon les besoins identifiés. Cette organisation permet de confronter les observations et d’éviter de réduire une difficulté à une seule cause.

« La pluridisciplinarité permet d’accompagner la personne dans sa globalité et d’avoir une vision plus large de ses besoins, grâce à l’expertise propre à chaque métier. »

C’est aussi ce qui a attiré Pauline Labadie, psychologue clinicienne, lorsqu’elle a choisi de rejoindre l’équipe.

« J’avais envie de pouvoir utiliser et associer mes connaissances du handicap et de la gérontologie, mais aussi de sortir des murs d’un établissement pour aller directement à la rencontre des bénéficiaires et de leurs proches, dans leur lieu de vie. »

Pour elle, cette mobilité transforme également la pratique professionnelle.

« Ce travail apporte une vraie richesse pluridisciplinaire. Il permet de collaborer avec des équipes très différentes, de mieux connaître les ressources du territoire et surtout de décloisonner les secteurs personnes âgées et personnes handicapées. »

Les solutions proposées peuvent parfois paraître simples, mais faire une différence très concrète dans la vie quotidienne. Monsieur P., accompagné par l’équipe, utilise désormais un tableau qu’il signe chaque jour au moment de la prise de ses médicaments et de ses repas. Cet outil lui sert de repère lorsque sa mémoire lui fait défaut.

« La présence de l’équipe mobile me rassure. Elle m’apporte du soutien. Signer dans les cases m’aide pour ma perte de mémoire. » – Monsieur P., personne accompagnée

Les adaptations peuvent également concerner le matériel, les outils de communication ou l’organisation du logement. L’objectif reste de soutenir l’autonomie existante plutôt que de faire à la place de la personne.

Soutenir aussi ceux qui accompagnent au quotidien

Le vieillissement ne concerne pas uniquement la personne. Il peut profondément modifier l’organisation familiale et mettre à l’épreuve des proches qui accompagnent parfois depuis des décennies.

Pour l’équipe mobile, les familles occupent donc une place essentielle. Elles connaissent souvent mieux que quiconque l’histoire, les habitudes et les réactions de leur proche. Mais elles peuvent aussi manquer d’informations, se sentir isolées ou atteindre un niveau important d’épuisement.

L’équipe cherche alors à construire une relation de confiance, à travers des rencontres ou des échanges téléphoniques réguliers. Écoute, conseils pratiques, orientation vers des dispositifs de répit et réflexion sur l’avenir font partie de cet accompagnement.

Le témoignage de Madame R. permet de mesurer très concrètement ce que cette intervention peut apporter. Lorsque sa mère a dû entrer en établissement après un grave problème de santé, sa sœur, qui présente un handicap mental et avait toujours vécu avec leurs parents, s’est retrouvée très désorientée. Madame R. et son mari ont choisi d’aménager un studio sur la propriété familiale pour lui permettre de conserver ses repères, mais de nombreuses questions se sont alors posées.

« Je me sentais seule et démunie face à son handicap, dont finalement je ne connaissais pas les réelles problématiques. Je me posais plein de questions sur son adaptation, sa sécurité et l’équilibre que nous devions trouver tous les trois. J’avais besoin de conseils pratiques, d’écoute et d’un accompagnement régulier pour avancer. »

Après un premier contact téléphonique, plusieurs professionnels de l’équipe sont intervenus successivement au domicile, en fonction des besoins : infirmière coordinatrice, aide-soignante, psychologue et ergothérapeute. Une sortie en forêt a également été organisée avec sa sœur et son auxiliaire de vie afin d’observer la situation dans un autre contexte.

« Dès que j’ai contacté l’équipe, j’ai bénéficié d’une grande écoute et j’ai constaté une vraie réactivité. Aujourd’hui, l’installation de ma sœur dans son studio se passe globalement bien. De nouvelles difficultés apparaissent forcément, mais je peux en parler et nous cherchons des solutions ensemble. »

Au-delà des familles, les professionnels qui accompagnent déjà la personne peuvent également solliciter l’équipe. Dans les situations complexes, l’intervention est alors renforcée, avec des délais raccourcis et une évaluation pluridisciplinaire. Ce regard extérieur permet parfois de prendre de la distance, de réinterroger certaines pratiques ou simplement de trouver un relais.

L’équipe travaille également à la création de supports de sensibilisation, notamment pour les professionnels d’EHPAD, afin de mieux faire connaître les spécificités du handicap au moment où les parcours entre secteur du handicap et secteur gérontologique se croisent de plus en plus.

Anticiper plutôt que subir les changements

Après seulement quelques mois d’activité, l’équipe ne dispose pas encore du recul nécessaire pour mesurer pleinement les effets du dispositif. Les premières interventions montrent néanmoins l’intérêt d’une approche qui agit en amont des ruptures.

Pour la personne, cela peut signifier conserver davantage d’autonomie grâce à un matériel mieux adapté, retrouver des repères ou bénéficier d’un accompagnement plus cohérent avec l’évolution de ses besoins. Pour les familles, savoir qu’une équipe peut écouter, conseiller et réfléchir avec elles à l’avenir constitue déjà une forme de sécurisation. Pour les professionnels, l’équipe apporte une expertise supplémentaire et facilite les liens entre intervenants.

Cette capacité à anticiper est d’autant plus importante que certaines difficultés dépassent aujourd’hui le seul champ d’action de l’équipe. Le manque de places en établissement peut notamment compliquer les orientations lorsqu’un changement de lieu de vie devient nécessaire. L’un des enjeux sera aussi de pouvoir maintenir une équipe stable tout en accompagnant une file active d’une quarantaine de personnes.

Pour faire fonctionner le dispositif, l’équipe identifie trois conditions essentielles : l’écoute, la relation de confiance et le partage d’informations. À cela s’ajoute sa principale force, l’interdisciplinarité.

« Le handicap ne définit pas une personne, il fait partie de son histoire. »

Une phrase qui résume aussi la philosophie du dispositif. Vieillir en situation de handicap ne devrait pas signifier perdre sa capacité à décider ni subir des changements faute d’anticipation. Il s’agit au contraire de prendre en compte l’évolution des besoins tout en préservant autant que possible les choix, les habitudes et l’autonomie de la personne.

C’est tout le sens de la mission de l’équipe mobile PHV : « accompagner, sécuriser et fluidifier le parcours des personnes handicapées vieillissantes pour garantir leur bien-être et leur autonomie ».